2023年8月31日17時25分許，遼寧盤錦市盤山縣石新鎮(zhèn)盤錦德潤商貿(mào)有限公司車間腌漬池內發(fā)生一起中毒事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約430萬元。

近期，盤錦市應急管理局公布該起事故調查報告顯示，盤錦德潤商貿(mào)有限公司“8·31”較大中毒事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，腌漬池污水含有大量硫化氫，從業(yè)人員違章作業(yè)，未采取有效的安全防范措施盲目施救造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

德潤公司建立了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和全員安全生產(chǎn)責任制，但危險有害因素辨識不準確。該公司未設置安全管理機構，公司安全管理工作由德潤公司實際控制人負責。教育培訓方面，雖制定了2023年度安全教育培訓計劃，但只有部分人員參加了培訓，有限空間培訓考試也只有部分人員參加。公司建立了《有限空間作業(yè)現(xiàn)場處置方案》，并于2023年8月10日組織開展腌漬池有人員硫化氫中毒救援的應急救援演練，但演練時僅使用了防毒半面罩，未配備預防硫化氫中毒的隔絕式防毒面具等應急救援裝備。

事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月31日上午，德潤公司實際控制人李某安排張某、劉某、王某對車間內的腌漬池污水進行抽排水作業(yè)。

16時50分許，張某（第1人）通過鐵梯下到腌漬池內清理水泵堵塞物，發(fā)生中毒暈倒于池內；劉某（第2人）下池對張某進行打撈施救，下去后也中毒暈倒在池中；王某（第3人）見狀后站在腌漬池內梯子上進行呼救，隨后下到池內施救，也中毒暈倒池中；此時李某和其他人員趕到腌漬池邊，王某（第4人）準備下去救人，李某讓其拴上繩子再下去，王某未聽勸阻，通過鐵梯下去4-5個階梯就墜入池內中毒暈倒池中。

17時30分，德潤公司李某組織企業(yè)現(xiàn)場相關人員通過桿子將繩子套在池內人員身上，打撈起一名人員；采用同樣方式，于17時41分，相繼將腌漬池中的其余3人都打撈上來。120醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后開展醫(yī)療救治，張某、劉某、王某等4人均已無生命體征。

事故直接原因

1.德潤公司安全生產(chǎn)主體責任未落實到位。

安全教育培訓不到位，有限空間作業(yè)管理規(guī)定未落實，應急處置能力不足，對有限空間危害因素辨識不準確，未向工作人員提供排污水作業(yè)所需檢測設備和個人防護裝備。

2.在事故發(fā)生后，企業(yè)現(xiàn)場應急處置不當。

未按應急救援演練的要求展開救援，未配備符合要求的應急救援裝備，現(xiàn)場處置措施不力，導致次生事故發(fā)生。

3.屬地政府及相關監(jiān)管部門監(jiān)督管理職責落實不力。

安全生產(chǎn)監(jiān)管存在漏洞，安全風險防控和安全隱患整治不到位，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門對有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位，應急部門未有效督促指導。

事故主要教訓

安全生產(chǎn)意識淡薄

事故企業(yè)未充分吸取全國各地反復發(fā)生的有限空間作業(yè)中毒窒息事故的慘痛教訓，未對作業(yè)環(huán)境進行風險辨識分析，未能充分辨識危險有害因素并采取消除、控制危害的措施。

安全教育培訓缺失

事故企業(yè)未按要求開展安全教育培訓，導致作業(yè)現(xiàn)場人員未能充分了解和掌握危害因素和安全防范措施，且缺乏必要的應急處置知識技能。

屬地監(jiān)管職責落實不到位

石新鎮(zhèn)政府貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和有關決策部署不到位，對轄區(qū)內腌菜企業(yè)安全監(jiān)管工作重要性認識不足，安全生產(chǎn)領導責任落實不力、抓得不實，未有效督促事故企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責任。

行業(yè)領域安全監(jiān)管缺失
有關部門對安全生產(chǎn)法關于“三管三必須”的要求認識不到位，未能有效落實《國務院關于加強和規(guī)范事中事后監(jiān)管的指導意見》等文件，開展重大事故隱患排查整治2023行動不全面、不細致，對事故企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。

有限空間作業(yè)事故時有發(fā)生

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